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肝脏疾病

2014-07-16

慢性乙型肝炎抗病毒、监测、随访综合管理

我国是乙肝大国,2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒慢性感染导致的疾病,临床表现复杂多变:

有的患者仅表现为HBsAg或/和血清乙肝病毒阳性,肝功能和腹部彩超检查未见异常,在入伍、入学或健康体检时或进行内镜检查前或手术治疗前检查发现患有乙肝;

有的患者长期出现反复转氨酶升高,慢性乙型肝炎持续活动,如不进行抗病毒治疗,最终发展为肝硬化、肝癌;

有的患者在进展为肝硬化,出现肝硬化并发症时或并发肝细胞癌时才发现患有乙肝,或未引起足够重视,未进行有效的抗病毒治疗,而发展至肝硬化、肝癌,此时可能由于呕血、黑便、上消化道大出血、腹胀、大量腹水、反复肝性脑病发作严重影响生存质量,甚至危及患者的生命,已失去慢性乙肝肝炎抗病毒治疗的最佳时机;

有的患者可能出现病情在短时间内突然加重而导致慢加急肝功能衰竭或进展为慢性肝功能衰竭,病情极度危重,目前治疗条件下,肝功能衰竭的死亡率仍高达40%,可以说是“命悬一线”。

抗乙肝病毒治疗是慢性乙型肝炎患者最根本、最关键的治疗。

在上世纪90年代以前,人们对慢性乙型肝炎几乎没有有效的治疗措施。自从2000年左右第一代核苷类似物抗乙肝病毒药物-拉米夫定上市以来,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗发生了根本性的变化。随着长效干扰素及阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒效果更强、耐药率更低甚至至今未发现耐药突变的新一代强效低耐药核苷类似物类抗乙肝病毒药物的出现,绝大部分乙肝患者实现了对乙肝病毒的长期抑制,阻止甚至逆转了疾病的进展,及时有效的抗病毒治疗使得慢性乙型肝炎患者不至发展肝硬化、肝癌等更严重的肝病,甚至部分肝硬化患者得到逆转。将来还会有抗病毒效果更强的药物问世,像高血压患者一样,每天一片药,实现对乙肝病毒的长期抑制,患者工作、生活不受任何影响,生活质量、预期寿命无异于健康人群,从某种意义上可以说“治愈”了乙肝。

但是在目前条件下,并不是所有的慢性乙型肝炎患者都需要抗病毒治疗,抗病毒治疗有严格的适应症。对于需要抗病毒治疗的患者,及时有效的抗病毒治疗,能使患者实现对乙肝病毒的长期抑制甚至清除,病情缓解,不至于发展为肝硬化、肝癌等严重的肝病,预后明显改善。对于目前还不需要抗病毒治疗的患者,抗病毒治疗药物的应用可能达不到预期的治疗效果,增加了患者的经济负担和不必要的副反应,甚至产生耐药,对以后的治疗产生不良影响,所以抗病毒治疗及抗病毒药物的调整需要在专科医生的指导下进行及调整。

北京大学人民医院肝病科自从上世纪90年代末期就参加了拉米夫定全球多中心的临床疗效的验证工作,此后每一种抗乙肝病毒药物的上市,包括长效干扰素都先经过了我们科牵头或参加的药物临床试验的验证。我们科率先得到了这些抗乙肝病毒药物的第一手资料,结合我们在临床长期应用的经验,将为慢性乙型肝炎患者抗乙肝病毒治疗时机的选择、药物的选择及治疗过程中疗效的监测和治疗药物的调整提供最科学、最可靠的建议。

北京大学肝病研究所在难治性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎肝癌、免疫抑制患者等抗乙型肝炎病毒治疗和长期管理监测,尤其是骨髓移植前后乙型肝炎的处理和肝功能维护方面也具有丰富的临床经验。

我们科每周一至周五在西直门院区、白塔寺院区及北京大学国际医院都设有专家门诊为慢性乙型肝炎患者提供优质治疗服务。

慢性丙型肝炎的抗病毒治疗及难治性丙型肝炎的优化治疗

慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒的慢性感染导致的慢性病毒性肝炎,其与慢性乙型肝炎一样,可发展为肝硬化、肝癌,对患者的身体健康造成严重的危害。据2006年调查数据显示,我国目前大约有慢性丙型肝炎患者1000万人。

丙型肝炎病毒的感染有以下特点:

慢性化率高:成年人感染乙型肝炎病毒后95%以上的患者最终可治愈,仅极少数免疫功能异常,如应用免疫抑制剂、器官移植术后等患者,会出现乙肝病毒的持续感染;而丙型肝炎病毒不同,不论患者的年龄,感染后慢性化率高达60%-85%,大部分患者会发展为慢性丙型肝炎。

病情隐匿:大部分慢性丙型肝炎患者可无明显肝功能损害自觉症状,仅表现为转氨酶间断升高或间断出现轻度的黄疸,不易引起患者的重视,但丙肝病毒对于肝细胞的损伤并没有停止,当发展至肝硬化失代偿期,出现腹胀、双下肢水肿、出现腹水、呕血、黑便、由于食道胃静脉曲张出现上消化道大出血、神志错乱、反复肝性脑病发作等肝硬化失代偿期的症状时或并发肝癌时,已失去了抗病毒治疗的机会,患者的身体健康、生活质量受到严重影响,甚至危及患者的生命。

建议丙肝病毒感染的高危人群,检测丙肝病毒抗体或丙型肝炎病毒核糖核酸定量分析,排除丙肝病毒的感染。

如有输血或应用血液制品史者(特别是1993年前有过输血或应用血制品者);

有偿献血史者;

静脉药瘾史者;

职业或其他原因(纹身、穿孔、针灸等)所致的针刺伤史;

医源性暴露史包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者;

高危性行为史如多个性伴、男男同性恋者;

HCV感染者的性伴及家庭成员;

HIV感染者及其性伴;

HCV感染母亲所生的子女;

破损皮肤和粘膜被带有HCV感染者血液污染者;

可治愈:目前应用长效干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗,中国人总体的治愈率在80%左右,年轻患者、丙肝病毒基因型为2、3型、病毒载量较低、未进展为肝硬化、无糖尿病、酒精性肝病等合并症的患者,治愈率会更高。目前国外已经研发了多种丙肝直接抗病毒药物,由于干扰素抗病毒治疗有较多的禁忌症和治疗的副反应,这些药物的上市将使得慢性丙型肝炎的抗病毒治疗实现了无干扰素参与,且治愈率提高到95%以上。慢性丙型肝炎的治愈,意味着丙肝病毒彻底清除,患者完全恢复健康,不至于发展为肝硬化、肝癌等严重的肝病。

北京大学人民医院肝病科、北京大学肝病研究所魏来教授,牵头全国多中心的国家“十一五”、“十二五”科技重大专项丙肝项目临床研究,领跑全国慢性丙型肝炎的抗病毒治疗方案研究,制定了丙型肝炎抗病毒标准治疗方案及难治性丙型肝炎的3套治疗方案。优化治疗方案使我国丙型肝炎抗病毒治愈率达到78%,较既往提高15%,目前已在全国26个省市35家临床中心进行推广,极大地提高了全国慢性丙型肝炎的治疗水平。

丙肝直接抗病毒药物对中国人临床疗效的验证研究也将会在我们科牵头下在全国多中心展开,建议慢性丙型肝炎患者前往门诊咨询(饶慧瑛教授负责该项目,出诊时间西直门院区周一上午、白塔寺院区周五上午),也许新的更安全有效的丙肝抗病毒药物的免费治疗机会正等着您。

欢迎慢性丙型肝炎患者北京大学人民医院肝病科门诊就诊,我们的专家将为您提供最科学、最规范的丙肝抗病毒治疗建议,早日治愈丙肝。

彩超引导下肝穿刺组织活检

肝穿刺组织活检,即肝脏病理学检查,在临床上常见到一些患者肝功能损伤的原因或肝内占位性病变经抽血化验或腹部影像学检查仍不能明确,这时肝脏病理学检查也许可能帮助我们明确诊断,为患者的下一步治疗指明方向。

有的慢性乙型肝炎患者反复转氨酶轻度升高,特别是年龄偏大或有肝硬化、肝癌家族史者,这时进行肝脏病理学检查有助于我们明确肝内炎症或纤维化程度,帮助我们确定抗乙肝病毒治疗的时机,具有抗乙肝病毒适应症者,及时抗病毒治疗,实现乙肝病毒的长期抑制,不至于发展为肝硬化、肝癌等更严重的肝脏疾病,改善患者预后。

我们科是在彩超引导下进行肝穿刺组织活检,穿刺针在彩超引导下进入肝脏,穿刺的路线清晰可辨,避开胆囊、胆管及血管,安全性极高。我们目前已开展此项检查项目20余年,完成3000余例,无一例出现不良反应。

肝癌射频消融治疗

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。当下,肝癌在全球的发病率都呈上升趋势。今年2月3日,世界卫生组织(简称世卫)发表的《全球癌症报告2014》显示,中国新增癌症病例高居世界第一位,其中肝癌的新增病例和死亡人数均居世界首位。目前,我国肝癌的发病率约为25.7/10万,成为死亡率仅次于胃癌、肺癌的第三大恶性肿瘤。

在肝癌早期手术切除肿瘤,可达到肝癌根治的目的,但往往需要进行开腹手术,对患者创伤较大,且大部分肝癌是在肝硬化的基础上发生的,患者基础状况较差,对手术的耐受性差,手术风险相对较大。

射频消融利用高频率的射频电流通过绝缘的电极头传导至肿瘤组织,局部产热,致使肿瘤组织凝固坏死,捣毁肝癌病灶。对于直径小于5cm的肝癌,射频消融治疗的治愈率与开腹手术切除的治愈率相当,但肝癌的射频消融治疗只需在彩超引导下局麻患者清醒状态下,经皮进行微创治疗,创伤的程度显著小于开腹手术,对患者避免了不必要的手术打击,且费用也显著低于开腹手术患者。

我们科具有先进的超声仪,术前进行超声造影,能发现细微的病变。众多肝癌患者,在我们科接受超声引导下肝癌射频消融治疗,经多年随访已获得肝癌的临床治愈。

我们希望应用肝癌射频消融治疗技术造福更多的肝癌患者。

肝移植后管理

自1963年,现代肝移植之父美国医生Starzl 施行世界上第1 例人体原位肝移植以来,历经40余年的蓬勃发展,肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例,每年以8000-10000例次的速度前进。目前肝移植术后5年存活率在70~85%,也就是说大部分患者均能长期健康的存活。

与国外相比,我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试,从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累,尤其是近10年的飞速发展,我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截止2011 年10月,全国累计施行肝移植手术约20900例,术后疗效已接近国际先进水平。

在我国接受肝移植治疗的患者多是急慢性肝功能衰竭、多种原因导致的肝硬化失代偿期或肝癌患者,肝移植术后除了应用免疫抑制剂外,大多数患者还要应用抗乙肝病毒药物防治乙肝复发或需要择期抗丙肝病毒治疗,所以肝移植患者术后的管理非常重要,这方面的疏忽有可能会导致肝移植的治疗效果前功尽弃。

肝移植患者术后需要应用免疫抑制剂来防治各种急慢性排斥反应,但同时这类药物对肝细胞造成的药物性肝损伤也是非常常见的。当肝移植患者出现肝细胞损伤表现为肝功能异常,转氨酶、胆红素及转肽酶、碱性磷酸酶升高,免疫抑制剂的剂量不足引起排斥反应,会引起肝功能损伤,免疫抑制剂应用剂量过大,也可会引起药物性肝损伤,所以这时鉴别肝功能损伤的原因就非常重要,因为肝功能损伤的原因不同,治疗措施不同,有时甚至恰恰相反。

目前抗乙肝病毒治疗的进展,新的更有效、耐药率更低药物上市,为肝移植患者术后防治乙肝的复发提供了更好的治疗选择。

丙肝患者肝移植术后在专科医生指导下适时进行抗病毒治疗,能有效减少丙肝病毒对肝脏的进一步损伤。

当然还有其他的术后可能并发症需要在随访过程中进行监测并及时处理。

北京大学人民医院肝病科每年收治大量的肝移植术后患者,对于防止乙肝肝移植术后患者乙肝复发、丙肝肝移植患者术后抗病毒治疗、肝移植术后患者各种原因的肝功能损伤的诊断与治疗及肝移植患者术后各种并发症的处理积累了丰富的经验。

北京大学人民医院肝病科愿为肝移植患者术后的管理保驾护航。

脂肪性肝病的诊治与随访

脂肪性肝病目前可分为酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病,酒精性脂肪性肝病临床上可根据其病情的进展情况分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等几个阶段。随着我国经济的发展,人民生活水平的提高,酒精消耗量的增加,酒精性肝病的发病率呈现逐年升高的趋势。我们科每年收治大量的酒精性肝病的患者,有的患者长期大量饮酒已经发展为肝硬化或肝功能衰竭,出现的多种肝硬化失代偿期的并发症,治疗效果差,预后不良。及时戒酒就是对酒精性肝病患者最好的治疗。

非酒精性脂肪性肝病是指患者无饮酒史或仅少量饮酒,根据病情进展可分为非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及非酒精性脂肪性肝硬化。随着人们生活水平的提高,非酒精脂肪性肝病的发病率也逐年升高。随着人们认识的提高,非酒精性脂肪性肝病已不再完全是一良性疾病,也可以导致肝硬化,甚至肝癌。

非酒精性单纯性脂肪肝患者若能够及时调整生活方式,如低脂饮食、控制体重及多运动,肝脏的脂肪变性通常可以逆转,预后良好。

非酒精性脂肪型肝炎是指患者在肝细胞脂肪变的基础上出现了肝细胞的损伤,表现为肝功能异常,转氨酶升高,此时如果患者不够重视,未改变既往的生活方式,如高脂饮食、多坐、少运动及未进行必要的治疗,有相当一部分患者10年或20年后会发展为肝硬化。

非酒精性脂肪肝是导致不明原因肝硬化的重要原因,这部分肝硬化患者往往年轻时肥胖明显或伴有糖尿病、高脂血症等代谢综合征方面的疾病,年轻时可能患有脂肪肝未引起足够的重视。

北京大学人民医院肝病科门诊每天都有大量脂肪性肝病就诊的患者,病房每年也收治大量脂肪性肝炎及肝硬化的患者,愿脂肪肝患者及时监测及就诊,引起足够重视,不要发展为严重的肝病。

学科带头人:魏来教授

北京大学肝病研究所所长

北京大学人民医院副院长

中华医学会肝病学分会主任委员

北京医学会肝病学分会主任委员

亚太肝病学会执行委员

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